Indische Krankenversicherung

Gesundheit für alle

03/2019 - In Indien macht nicht nur Armut krank, sondern auch Krankheit arm. Um diesen gordischen Knoten zu lösen, hat Premierminister Modi im vergangenen Herbst die weltgrößte Krankenversicherung eingeführt, die eine halbe Milliarde Inder absichern soll. Ist sie wirklich der von der Regierung beschworene „game changer“ oder eher ein Wahlkampfzuckerl?

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Interview mit Nishant Jain, GIZ




Modi Cares Premierminister Narendra Modi beim Krankenbesuch
in Kerala

Hunderte Verletzte und Kranke, die auf den Krankenhausfluren ausharren und auf ihre Behandlung warten. Fehlende Medikamente, schlecht ausgebildetes Personal. Genesungsaussichten, die bröckeln wie der Putz an den Wänden: Das sind die tagtäglichen Bedingungen in den staatlichen indischen Krankenhäusern, die zu den schlechtesten der Welt gehören. Nur rund ein Prozent des Bruttoinlandproduktes gibt Indien für Gesundheit aus (der österreichische Staat investiert acht Prozent), einem aktuellen Beitrag in der Fachzeitschrift The Lancet zufolge lassen sich in Indien jährlich 1,6 Mio. Todesfälle auf minderwertige medizinische Versorgung zurückführen. Die einzige Hoffnung für viele Kranke sind private Kliniken, die mehr als zwei Drittel der Behandlungen in Indien übernehmen. Und ihren Patienten im Gegenzug häufig finanziell das Leben schwermachen: Laut konservativen Schätzungen des indischen Gesundheitsministeriums rutschen jährlich rund 60 Mio. Inder aufgrund von Ausgaben für medizinische Behandlungen in die Armut. 82 Prozent der Behandlungskosten werden in Indien von Patienten selbst übernommen, auf dem Land finanziert jeder vierte Patient einen Krankenhausaufenthalt durch die Aufnahme eines Kredites oder Veräußerung seines Besitzes. Nicht einmal ein Fünftel der Inder ist versichert.

Gewesen. Mithilfe des neuen indischen Krankenversicherungsprogramms Ayushman Bharat, das nach Premierminister Narendra Modi (und in Anlehnung an Barack Obamas Gesundheitsreform) Modicare genannt wird, sollen die ärmsten 40 Prozent der rund 1,3 Mrd. Einwohner, also mehr als 500 Mio. Menschen, eine Absicherung im Krankheitsfall erhalten. Konkret beträgt der Versicherungsschutz für Krankenhausaufenthalte pro Familie bis zu 500.000 Rupien, rund 6.000 Euro im Jahr. Das entspricht in Indien zwei oder drei operativen Eingriffen. Insgesamt rechnet der indische Staat mit jährlichen Ausgaben von etwa 1,4 Mrd. Euro – oder 14 Euro pro Familie – für das neue Programm.

Modicare ist eine Weiterentwicklung der Krankenversicherung RSBY, welche die Regierung von Ex-Premier Manmohan Singh im Jahr 2008 einführte, um rund 130 Mio. Menschen vor finanziellen Risiken zu schützen. Wie damals erhalten die Neuversicherten vom Staat eine elektronische Chipkarte, auf der Fotos und Fingerabdrücke von bis zu fünf mitversicherten Familienmitgliedern gespeichert sind.

Die Patienten können sich in jedem Krankenhaus, das dem Programm angehört, behandeln lassen: sowohl in staatlichen als auch in privaten Spitälern. Damit erkennt die Regierung nicht nur die Dominanz der privaten Krankenhäuser an, sie fördert diese auch bewusst, um die Versorgung zu verbessern. Dabei soll eine höhere Zahl an Neupatienten nicht nur die Behandlungskosten drücken, sondern auch die privaten Anbieter dazu animieren, mehr Krankenhäuser zu bauen, vor allem im ländlichen Raum, wo es häufig überhaupt keine Gesundheitsversorgung gibt. Nishant Jain, der an der Konzipierung von Modicare beteiligt war, sieht genau in diesem marktwirtschaftlichen Denken die Stärke der neuen Versicherung (siehe Interview).

Ware Gesundheit
In Schwellen- und Entwicklungsländern hängt Gesundheit stark vom eigenen Geldbeutel ab.

Historische Ausmaße In internationalen Medien ist von einem „Herkules-Plan“ die Rede, der allein aufgrund seiner schieren Größe kaum umsetzbar scheint. Sebastian Vollmer, Entwicklungsökonom und Direktor des Centre for Modern Indian Studies an der Universität Göttingen, sieht in der Größe des Unterfangens kein Problem und begrüßt Modicare grundsätzlich: „Die Gesundheitsindikatoren in Indien sind deutlich schlechter, als sie es in einem Land mit dem Einkommensniveau, das Indien ja inzwischen hat, sein sollten. Es ist wichtig, dass dieser Bereich zur Priorität und dort wesentlich mehr investiert wird. Allein dank des Ausmaßes ist Modicare ein wichtiger Schritt.“

Premierminister Modi, der immer wieder dem Vorwurf ausgesetzt ist, sich für Nicht-Hindus und die Ärmsten nicht sonderlich zu interessieren, weist diesen mit Modicare kurz vor den anstehenden Parlamentswahlen im April und Mai weit von sich. Er verteilte persönlich die ersten Versicherungskarten im vergangenen August und twitterte, dass er die Rechte der Armen stärken und Seite an Seite mit ihnen für Gesundheit kämpfen wolle. Ende September startete das Programm dann offiziell. Im Oktober schrieb Modi einen Brief an 100 Mio. Familien, um sie über die neuen Möglichkeiten in Kenntnis zu setzen.

Nach offiziellen Angaben hat die neue Versicherung seitdem bereits mehr als eine Million Behandlungen übernommen, vor allem Herz-Thorax-, Gefäß- und Neurochirurgie sowie kardiologische, orthopädische und urologische Behandlungen. In einem Facebook-Post zu „100 Tagen Ayushman Bharat“ bezeichnete der indische Finanzminister Arun Jaitley die neue Versicherung Anfang des Jahres als „game changer“ und führte weiter aus: „Diese 100 Tage haben die größten Verbesserungen in der Gesundheitsversorgung für arme Menschen seit der Unabhängigkeit mit sich gebracht.“


Sebastian Vollmer Universität Göttingen

Vollmer hält derartige Jubelstürme für verfrüht: „Das klingt nach einem Wahlkampfstatement. Für wirkliche Aussagen über die Effekte braucht es handfeste Evidenz, die es noch nicht gibt. Die Evaluation dieser Gesundheitsreform wird also erst später kommen.“ Bill Gates, dessen Stiftung die neue Versicherung finanziell unterstützt, twitterte hingegen bereits seine Glückwünsche und Begeisterung darüber, wie viele Menschen das neue Programm erreiche.

Doch auch die Zahl der Kritiker ist groß. „Im Gesundheitssystem dem Markt und den privaten Anbietern das Feld zu überlassen, halte ich für hochproblematisch. Es gibt viele Möglichkeiten von Marktversagen, Informations- und Machtasymmetrien“, sagt Vollmer. Zudem könne eigentlich nicht von mangelnden Ressourcen gesprochen werden – dies sei ein verbreiteter Irrglaube, auch in der heimischen Entwicklungszusammenarbeit: „Die Ressourcen sind aber bereits im System. Menschen geben viel für Gesundheit aus. Viel zu viel, in dem Sinne, dass viele dieser Ausgaben ineffizient sind.“ Es müsste also vor allem an der Effizienz und an der Qualität der Versorgung gearbeitet werden.

Zu wenig Prävention Daran knüpft der viel diskutierte Kritikpunkt an, dass Modicare nur Sekundärgesundheitsdienste, also Krankenhausaufenthalte, abdeckt. Die meisten Krankheiten würden hingegen ambulant behandelt und müssten daher weiterhin privat bezahlt werden. Zudem fehle der Präventionsgedanke vollends. Hier vermischt sich die Kritik an Modicare mit jener an den systemischen Grenzen einer unterfinanzierten Gesundheitsversorgung. Die Kernaufgabe von Modicare ist die wichtige Übernahme von Behandlungskosten, es beansprucht nicht, ein vollumfassendes Gesundheitssystem zu sein.

An diesem wird auch in Indien gearbeitet. Die Regierung gibt im heurigen Jahr 1,5 Mrd. Euro (oder 13,6 Prozent) mehr für Gesundheit aus als 2018, bis 2025 soll sich das Budget immerhin auf 2,5 Prozent des BIP verdoppeln. Versicherungsexperte Nishant Jain gibt zudem zu bedenken, dass die Regierung eine Vielzahl an Gesundheitszentren im ganzen Land aufbauen wolle, hier aber Geduld gefragt sei. Kritiker bezweifeln aber die Erfolgsaussichten, da viele dieser Zentren bereits vor Jahren gebaut, jedoch kaum benutzt wurden, da Ausstattung und Personal fehlten, und sie mittlerweile verfallen. Und das Budget, das nun für die Prävention veranschlagt sei, würde nicht einmal dazu reichen, diese Gebäude mit einem frischen Anstrich zu versorgen, sagte der belgisch-indische Entwicklungsökonom Jean Drèze dem britischen Magazin The Economist.

Auch Sebastian Vollmer hält die Präventionsbemühungen für nicht ausreichend. Seine Forschungen zu Diabetes zeigen, dass diese Krankheit in Indien nicht nur weitverbreitet ist, sondern dass die Behandlung meist zu spät einsetzt: „Wenn der Patient erst ins Krankenhaus geht, wenn er kurz vor der Amputation des Fußes steht, wird es teuer und die Konsequenzen sind dramatisch. Das könnte durch bessere Prävention vermieden werden.“


Kein Durchblick Die Gesundheitsrisiken in Indien sind vielfältig, der Smog in Delhi ist nur eines unter vielen.

Alles auf einmal Wünschenswert wären deutlich mehr Krankenhäuser, Ärzte und Krankenschwestern. Aktuell kommen in Indien laut der Weltgesundheitsorganisation auf 100.000 Menschen nur etwa 70 Ärzte, in Österreich sind es rund 500. „Nach wie vor mangelt es an Geld, an Spitälern und vor allem an Ärzten. Unglaubliche 74 Prozent der vorgesehenen Ärzteposten am Land sind nicht besetzt. Es gibt kaum Anreize für Ärzte dorthin zu ziehen, da die Infrastruktur für sie und ihre Familien einfach unzureichend ist“, berichtet Robert Luck, der österreichische Wirtschaftsdelegierte in Neu-Delhi. Sebastian Vollmer plädiert für eine ganzheitliche Herangehensweise: „Ein Ansatz, der nur Punkte herausgreift, also nur Krankenhäuser bauen, nur neue Ärzte einstellen oder nur eine neue Versicherung installieren, wird nicht erfolgreich sein.“

Hier könnte Indien Anleihen bei erfolgreichen Vorreitern wie Thailand nehmen. Thailand gibt auch nur knapp drei Prozent des BIP für Gesundheit aus, die Bevölkerung genießt aber seit 2002 einen vollumfassenden Versicherungsschutz von der Grippe bis zur Herztransplantation. In Thailand ging das Versicherungsprogramm mit einer Stärkung der medizinischen Infrastruktur einher, jeder Distrikt hat für seine 50.000 bis 70.000 Einwohner nun ein eigenes Spital und diverse Gesundheitszentren. Ärzten und Krankenschwestern wurde die Arbeit am Land mit hohen Incentives schmackhaft gemacht. Zudem hat der Staat stark in die Ausbildung sowie in die Qualitätssicherung investiert. Flexible Finanzierungssysteme, die nicht dem Finanzminister, sondern Expertengremien unterstehen, stellen die nötigen Mittel sicher. Für die thailändische Bevölkerung ist das Ganze hingegen fast umsonst: 30 Baht (weniger als ein Euro) kostet ein Arztbesuch, der tägliche Mindestlohn beträgt 300 Baht.

Keine Einbahnstraße Der Medizintourismus ist ein bedeutender Wirtschaftszweig in Indien. Jahr für Jahr reisen mehr als eine halbe Million Patienten, vorwiegend aus dem Nahen Osten, Zentralasien und immer häufiger auch aus Afrika, auf den Subkontinent, um sich dort in modern ausgestatteten Privatkliniken behandeln zu lassen. Zudem beziehen Millionen Menschen in Entwicklungsländern ihre Medikamente aus Indien.

Es bleibt zu hoffen, dass es zukünftig auch die Inder selbst sind, die von den eigenen medizinischen Möglichkeiten profitieren – unabhängig davon, ob eine Wahl ansteht oder nicht.

© corporAID Magazin Nr. 80
Text: Frederik Schäfer
Fotos: Prime Minister's Office (GODL-india), Vollmer, Mark Danielson/Flickr

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